直播时间:2022年05月06日17:59主讲人:刘淼主任医师北京大学人民医院乳腺中心
直播时间:2021年12月06日12:01主讲人:刘淼主任医师北京大学人民医院乳腺中心
腋窝淋巴结清扫(Axilary Lymph Node Dissection, ALND)是乳腺癌手术的常规术式,然而手术后并发症,特别是上肢淋巴水肿,给病人造成极大的痛苦,是目前国内、外临床治疗上的一大难题。近年来前哨淋巴结活检作为一种新的诊断乳腺癌腋窝淋巴结是否有转移的新技术,越来越受到人们的关注。Beechey-Newman撰文提出上述举措是乳腺癌外科治疗史上的又一次"革命"。 乳腺癌的淋巴结转移是按一定的方式进行的,前哨淋巴结是原发癌细胞经过淋巴管最先到达的淋巴结。前哨淋巴结活检是首先确认前哨淋巴结,然后再进行病理组织学检查。根据其是否有转移,判断区域淋巴结全体有无转移的一种新的诊断方法。若前哨淋巴结无转移,提示可省略腋窝淋巴结清扫。在应用中主要靠示踪剂法寻找前哨淋巴结,示踪剂有蓝色染料和放射性核素两种。一般注射于肿瘤周围或乳晕周围皮下,于胸大肌外缘作切口,先找到蓝染的淋巴管,沿着其引流方向即可发现蓝染的淋巴结即前哨淋巴结。放射性核素常用的有99mTc标记的硫胶体等,根据放射性胶体颗粒的大小,在一定时间内用γ一计数器探测腋窝区放射性核素热点,热点附近作切口,并在γ计数器引导下寻找放射性核素浓聚的淋巴结即前哨淋巴结。前哨淋巴结阳性的乳腺癌病人需作腋窝淋巴结清扫,阴性者能安全地免于腋窝淋巴结清扫。目前前哨淋巴结活检已经成为早期乳腺癌患者腋窝处理的标准术式,使许多早期乳腺癌患者避免了不必要的腋窝淋巴结清扫,免于上肢水肿之苦。
2015年圣安东尼奥乳腺癌大会(SABCS)大会报告中van Maaren教授基于人群的队列研究结果显示:接受保乳手术的患者10年总生存优于接受乳房全切的患者。早前共有6项比较保乳手术与全切手术疗效的大型临床随机对照研究:NSABP-06、WHO(Milan)、NCI-USA、IGR(Paris)、Danish和EORTC 10801。北京大学人民医院乳腺中心主任王殊教授分析研究指出:虽然这些研究入组患者数目庞大,随访时间也较长,但这些研究都受限于是队列研究,混杂因素很多,如同Van Maaren教授在报告中指出接受保乳手术的患者更年轻、肿瘤偏小、分化更好、单发病灶更多等两组并不匹配的因素,而且没有考虑到抗HER2治疗等其余未知因素的干扰。研究者们也认为没有充足的理由解释保乳手术长期预后优于全切手术的原因。在保障患者长期生存安全的基础上,医生还要综合考虑患者意愿、手术并发症、术后生存质量,以及卫生经济学等更多方面的因素。在此次会议报告中Benjamin D Smith教授就针对几种不同的乳腺癌局部治疗方式(保乳+全乳放疗,保乳+近距离照射,单纯保乳,全切,全切+乳房重建)所带来的并发症及经济负担进行了探讨。研究选取了两个独立的队列,一组来源于MarketScan Commercial Claims and Encounters数据库,均为65岁以下患者,共44344人,另一组来源于SEER数据库,年龄均大于65岁,共60867人。结果发现不同的手术方式所带来的并发症及花费各不相同,在不同的年龄组患者中也有所区别。通过这项研究,结果认为针对年轻女性单纯乳房切除手术并发症最少、花费最低,而对年老的患者单纯保乳手术最经济;对于要求保留乳房外形的患者,年轻人应更倾向于保乳+全乳放疗,而老年人可选择单纯保乳或保乳+全乳放疗。大量随机对照临床试验的长期随访结果,以及基于人群的队列研究,肯定了保乳手术相对全切手术的安全性,加之对不同术式所带来的并发症、经济负担等因素的综合考虑,目前针对I-II期的乳腺癌患者保乳手术与全切手术都是可选择的手术方式,同时需要考虑患者的年龄、身体情况及对外形的需求。
在2015年圣安东尼奥乳腺癌大会(SABCS)大会报告中一项研究表示,减肥与生活方式改变或可改善乳腺癌的预后。研究指出,肥胖与绝经前三阴性乳腺癌和绝经后(主要是雌激素受体阳性)乳腺癌的发病风险增加有关。无论雌激素受体(ER)状态如何,较高的体质指数(BMI =体重(千克)/身高(米)2)和体力活动缺乏与绝经前和绝经后乳腺癌的远期复发和死亡风险增加均相关。研究提示,与肥胖相关的雌激素水平增高、胰岛素抵抗导致的高胰岛素和高葡萄糖、脂肪因子和炎性改变等全身生理学变化或局部炎症等所致的肿瘤微环境变化可能导致肥胖者患乳腺癌的不良预后结果。研究显示,包括限制卡路里摄入和增强体力活动在内的基于生活方式改变的减肥干预可使乳腺癌患者体重减轻5%~7%。大多数正在进行或已经完成的减肥干预对乳腺癌预后效果欠佳,主要表现为减肥效果不佳。一项经过充分准备由美国联盟牵头的涉及3000多个受试者的电话干预群际研究项目正处于计划的后期阶段。预期经过6~8年的干预,实验结果可提供强有力的证据证明“通过生活方式改变使减肥成功的获益可提高乳腺癌的预后”。
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